Cuando las
convulsiones no pueden ser controladas en forma adecuada con los
medicamentos, es posible que los médicos recomienden que se evalúe
si debe hacérsele cirugía a la persona. La cirugía de epilepsia es
realizada por un equipo de médicos en los centros médicos. Para
decidir si una persona puede beneficiarse de la cirugía, los médicos
toman en consideración el tipo o los tipos de crisis que tiene.
También toman en cuenta la región del cerebro que está involucrada y
qué tan importante es esa región para el comportamiento diario. Los
cirujanos evitan operar generalmente en áreas del cerebro que son
necesarias para el habla, el lenguaje, la audición u otras
habilidades importantes. Es posible que los médicos realicen pruebas
como la prueba de Wada (administración del medicamento amobarbital
en la arteria carótida) para encontrar las áreas del cerebro que
controlan el habla y la memoria. A menudo vigilan intensamente al
paciente antes de la cirugía para poder señalar la ubicación exacta
en el cerebro donde se inician las convulsiones. También pueden usar
electrodos implantados dentro del cráneo para registrar la actividad
cerebral en la superficie del cerebro. Esto ofrece mejor información
que un EEG externo.
Durante una conferencia de consenso sobre la cirugía de epilepsia,
organizada por los Institutos Nacionales de la Salud en 1990, se
concluyó que hay tres grandes categorías de epilepsia que pueden ser
tratadas exitosamente con la cirugía. Estas incluyen las crisis
focales, las crisis que se inician como focales pero que luego se
propagan al resto del cerebro y la epilepsia multifocal unilateral
con hemiplejía infantil (como es el caso de la encefalitis de
Rasmussen). Generalmente, los médicos recomiendan cirugía solamente
después de que los pacientes han tratado dos o tres diferentes
medicamentos sin que estos hayan surtido efecto, o si hay una lesión
cerebral identificable (un área dañada o disfuncional) que se cree
es la causante de las crisis.
Un estudio publicado en 2000 comparó los resultados de la cirugía
con los resultados de un año adicional de tratamiento con
medicamentos antiepilépticos en personas que llevaban largo tiempo
con epilepsia del lóbulo temporal. Los resultados mostraron que el
64 por ciento de pacientes que tuvieron cirugía dejaron de tener
crisis, comparado con un 8 por ciento de aquellos que solo siguieron
con la medicación. Debido a este estudio y a otras evidencias, la
Academia Americana de Neurología (American Academy of Neurology o
AAN, por su sigla en inglés) ahora recomienda cirugía para tratar la
epilepsia del lóbulo temporal cuando los medicamentos
antiepilépticos no son eficaces. Sin embargo, el estudio y las
directrices de la AAN no dan orientación sobre qué tan largas o
graves deberían ser las convulsiones o cuántos medicamentos deberían
ser tratados antes de que se considere realizar la cirugía. Un
estudio a nivel nacional se encuentra ahora en marcha para
determinar con qué prontitud se debe realizar la cirugía de la
epilepsia del lóbulo temporal.
Si se considera que la persona es una buena candidata para la
cirugía y tiene convulsiones que no pueden ser controladas con los
medicamentos que hay disponibles, los expertos generalmente están de
acuerdo en que debe realizarse la cirugía lo más pronto posible.
Puede ser difícil para una persona que ha tenido convulsiones
durante años readaptarse completamente a una vida libre de
convulsiones si la cirugía tiene éxito. Es posible que la persona
nunca haya tenido la oportunidad de desarrollar un grado de
independencia y puede haber tenido dificultades en la escuela o el
trabajo que se hubieran podido evitar con un tratamiento temprano.
La cirugía siempre deberá hacerse contando con el apoyo de
especialistas de rehabilitación y consejeros que le pueden ayudar a
la persona a manejar las numerosas situaciones psicológicas,
sociales y laborales.
A pesar de que la cirugía puede reducir significativamente o hasta
detener las crisis en ciertas personas, es importante recordar que
cualquier clase de cirugía conlleva cierto riesgo (generalmente
pequeño). La cirugía de epilepsia no siempre es eficaz para reducir
las crisis y puede causar cambios cognitivos o en la personalidad,
aún en personas que son excelentes candidatas para la cirugía. Los
pacientes siempre deberían preguntarle al cirujano sobre su
experiencia, su índice de éxito y de complicaciones con el
procedimiento que están considerando hacerse.
Aun cuando la cirugía detenga por completo las crisis epilépticas de
la persona, es importante que se sigan tomando los medicamentos
durante cierto tiempo para darle tiempo al cerebro de readaptarse.
Los médicos generalmente recomiendan que se sigan tomando los
medicamentos durante 2 años después de una cirugía exitosa, para
evitar la ocurrencia de nuevas crisis.
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Cirugía para el tratamiento de condiciones subyacentes
En los casos en donde las convulsiones son causadas por tumores
cerebrales, hidrocefalia u otras condiciones que pueden ser tratadas
con cirugía, los médicos pueden operar para tratar estas condiciones
subyacentes. En muchos casos, una vez que la condición subyacente ha
sido tratada con éxito, las crisis de la persona también
desaparecerán.
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Cirugía para extirpar el lugar de origen de la convulsión
El tipo más común de cirugía de epilepsia es la extirpación del
lugar de origen de la crisis o pequeña área del cerebro donde se
originan las crisis. Este tipo de cirugía, que los médicos pueden
llamar lobectomía o lesionectomía, solamente es apropiada para las
crisis focales que se originan en una sola área del cerebro. Por lo
general, las personas tienen una mejor posibilidad de quedar libre
de crisis después de la cirugía si el lugar de origen de la crisis
es pequeño y bien definido. Las lobectomías tienen un 55 y 70 por
ciento de éxito cuando el tipo de epilepsia y el lugar de origen de
la convulsión están bien definidos. El tipo más común de lobectomía
es la resección del lóbulo temporal, la cual se realiza en personas
con epilepsia del lóbulo temporal. La resección del lóbulo temporal
causa un reducción significativa o un cese completo de las
convulsiones en aproximadamente el 70 - 90 por ciento de las veces.
Transección sub-pial múltiple
Cuando las convulsiones se originan en partes del cerebro que no
pueden ser extirpadas, los cirujanos pueden realizar un
procedimiento llamado transección sub-pial múltiple. Durante este
tipo de operación, la cual se ha realizado comúnmente desde 1989,
los cirujanos hacen una serie de cortes que están diseñados para
prevenir que las convulsiones se propaguen a otras partes del
cerebro, a la vez que se dejan intactas las capacidades normales de
la persona. Cerca del 70 por ciento de los pacientes que son
sometidos a la transección sub-pial múltiple tienen una mejoría
satisfactoria en el control de las convulsiones.
Callosotomía
La callosotomía o el corte de la red de conexiones neuronales entre
las mitades derecha o izquierda, o hemisferios, del cerebro, se hace
principalmente en niños con crisis graves que se inician en una
mitad del cerebro y se propagan hacia la otra. La callosotomía puede
eliminar las crisis de caída y otras crisis generalizadas. Sin
embargo, el procedimiento no detiene las crisis en el lugar del
cerebro donde se originan y estas crisis focales pueden hasta
aumentar después de la cirugía.
Hemisferectomía y hemisferotomía
Estos procedimientos retiran la mitad de la corteza cerebral o la
capa exterior. Son utilizados predominantemente en niños que tienen
crisis que no responden a los medicamentos debido a un daño en solo
la mitad del cerebro, como ocurre con condiciones médicas como la
encefalitis de Rasmussen, el síndrome de Sturge-Weber y la
hemimegencefalia. Aunque este tipo de cirugía es muy radical y se
realiza solo como última opción, con frecuencia los niños se
recobran muy bien de este procedimiento y generalmente sus crisis
cesan del todo. Con una rehabilitación intensa, recuperan a menudo
casi todas las habilidades normales. Debido a que la posibilidad de
una completa recuperación es mejor en niños más pequeños, la
hemisferectomía debería ser realizada tan pronto en la vida del niño
como sea posible. En muy contadas ocasiones se realiza en niños
mayores de 13 de edad.
National Institute of Neurological
Disorders and Stroke (NINDS)
National Institutes of Health
Brain Resources and Information Network
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